Анкета заявителя (Московская область)

 

Приложение N 6 к Порядку утвержденному приказом Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 N 194

 

Анкета Заявителя

   

Дата

    

     

    

1. Сведения о Заемщике

Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

Контактная информация:

Адрес регистрации:

Фактический адрес:

Регистрационный номер:

ИНН:

Вид деятельности организации/индивидуального предпринимателя

Вид деятельности

Доля в общем объеме,
%

Опыт работы в данном бизнесе

Вид деятельности Организации

Вид деятельности Организации

Вид деятельности Организации

Наличие имеющихся лицензий

 

Год выдачи лицензии

Год окончания действия лицензии

2. Отношения Заемщика с банками и заемные средства

Обслуживающие банки

Наименование (полное); в случае, если счета открыты в филиалах, с указанием наименования филиала

Номера открытых счетов

Дата
открытия

Сведения о действующих банковских кредитах

Сумма кредита и процентная ставка в соответствии с условиями кредитных договоров

Наименование банка-кредитора

Сумма текущей
задол­жен­нос­ти

Дата выдачи

Дата возврата

Обеспечение

Кредитная история в банках (за весь период деятельности)

Наименование банка-кредитора

Сумма
кредита

Дата выдачи

Дата погашения по Договору

Дата фактического погашения

Заемные средства (кроме кредитов банков), за счет которых работает

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств

Срок возврата

3. Сведения об участниках

Учредители/акционеры компании (указываются все собственники бизнеса)

Физическое лицо:

ФИО

Телефон/Сотовый

Паспорт

Серия

Номер

дата выдачи:

Паспорт Выдан

Дата и Место рождения

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Должность в компании

Стаж работы в компании

Доля в капитале

Стаж работы
в отрасли

Предыдущее место работы,
отрасль, должность

Юридическое лицо:

Наименование организации

ФИО руководителя

Юридический адрес

Фактический адрес

ИНН

Доля в капитале

Телефон/Мобильный

Руководитель компании

Должность

ФИО

Телефон/Мобильный

Паспорт

Серия

Номер

дата выдачи:

Паспорт Выдан

Дата и Место рождения

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Образование

Стаж работы в компании

Доля в капитале

Стаж работы
в отрасли

Предыдущее место работы,
отрасль, должность

Главный бухгалтер/Счетный работник

Должность

ФИО

Телефон/Сотовый

Паспорт

Серия

Номер

дата выдачи:

Паспорт Выдан

Дата и Место рождения

Адрес проживания

Образование

Стаж работы в компании

Стаж работы по специальности

   

4. Сведения о текущей деятельности Заемщика

Сведения о недвижимости

Тип помещения (офис, магазин, склад и т.д.)

С – собств.,
А – аренда

Наимено­вание арендо­дате­ля (собствен­ника)

Адрес

(город, улица, дом, офис, станция метро)

Площадь

Арендная плата стоимость,

руб.

Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанав­ли­ваю­щие документы

Сведения о прочем имуществе Организации/Учредителей, участвующих в бизнесе

Наимено­ва­ние

Кол-во (шт.)

С – собств.,

А – аренда

 

Наименование арендатора (собственника)

Адрес, по которому расположено имущество

Фактическая (рыночная) стоимость,

руб.

Договор с указанием арендодателя и даты окончания договора. Правоустанав­ли­ваю­щие документы

5. Информация о структуре бизнеса

Количество сотрудников

Общее количество сотрудников

Основные поставщики

Наименование

Вид продукции (что поставляет)

Доля от объема поставок

Срок сотруд­ни­чест­ва

Условия расчетов

Форма
расчетов

Предоплата

Рассрочка платежа (в днях)

Общее количество поставщиков

Основные покупатели

Наименование

Вид продукции (что покупает)

Доля от объема продаж

Срок сотруд­ни­чест­ва

Условия расчетов

Форма
расчетов

Предоплата

Рассрочка платежа (в днях)

Общее количество покупателей

Сезонность работы

Страхование Товарно-материальных ценностей (ТМЦ)

    

да

    

      

нет

    

     

Наличие судебных решений или разбирательств в отношении руководства и юридического лица - заемщика

    

да

   

   

нет

    

   

Заявляю, что данная Анкета предоставлена в НО “Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства” (далее - Фонд) с моего согласия. Все сведения, указанные в данной Анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам. Согласен с проведением Фондом дальнейшего финансового анализа, Фонд оставляет за собой право обращаться к любому лицу, известному или неизвестному Заявителю, которое, по мнению Фонда, может оказать содействие в принятии решения относительно предоставления займа Заявителю. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация, предоставленная клиентом, будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу Заявки на предоставление займа.

Руководитель

   

Главный бухгалтер

   

М.П.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк