Форма подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку самовыдвижения кандидатов в депутаты законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации

 

Приложение 5

 

к Федеральному закону “Об основных гарантиях избирательных прав и права

 

на участие в референдуме граждан Российской Федерации”

 

 

 

(в ред. Федерального закона от 02.05.2012 N 41-ФЗ)

 

подписной лист

 

Выборы депутатов

 

  

 

(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации <1>

 

 

 

"

"

года

 

 

 

 

 

(дата голосования)

 

 

 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по

 

(наименование или номер избирательного округа)

 

гражданина Российской Федерации

, родившегося

 

(фамилия, имя, отчество)

 

(дата рождения)

 

работающего

 

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

 

проживающего

 

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

 

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

 

Подписной лист удостоверяю:

 

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

 

Кандидат

 

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

 

 

Специальный избирательный счет N

 

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона “Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 

_______________________

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк