Листок нетрудоспособности (образец). Заполнение работодателем при назначении пособия по временной нетрудоспособности

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З

О

О

О

 

Б

Е

Т

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основное

v

 

По
совместительству

 

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

(место работы – наименование организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

О

Регистрационный номер №

3

0

0

0

0

1

5

7

4

2

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

Л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Н

ИНН нетрудоспособного:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЛС

1

2

3

-

4

5

6

-

7

8

9

-

1

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я

 

 

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

 

 

 

Т

Условия исчисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акт формы Н-1 от

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

работодателя

 

 

 

С

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я

Дата начала работы

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Р

Страховой стаж:

5

 

лет

6

 

мес.

 

в т. ч. нестраховые периоды:

 

 

лет

 

 

мес.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Б

Причитается пособие за период: с

2

9

.

0

4

.

2

0

1

7

по

0

6

.

0

5

.

2

0

1

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

О

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т

Средний заработок для исчисления пособия:

1

3

5

0

0

0

р.

0

0

к.

 

Средний дневной

1

8

4

9

 

 

р.

3

2

к.

 

 

 

 

О

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

заработок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Д

Сумма пособия:

 

за счет

 

 

 

 

 

 

 

4

4

3

8

 

 

__

3

8

к.

 

за счет средств

 

7

3

9

7

р.

3

0

к.

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

средств

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фонда
социального

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т

 

 

 

 

 

 

 

работодателя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

страхования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Л

ИТОГО начислено

 

1

1

8

3

5

 

р.

6

8

к.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М

 

Фамилия и инициалы руководителя:

П

Е

Т

Р

О

В

 

А

И

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фамилия и инициалы гл. бухгалтера:

С

Е

Р

Е

Б

Р

Я

К

О

В

А

 

Ю

В

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк