Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (форма 6)

 

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

200

г.

(место составления протокола)

  

  

  

   

   

   

  

 

Опрос начат              в

час.

мин.

Опрос окончен в

час.

мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной

приказом

    

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

 

от “

200

г. №

,

организации)

  

  

  

   

  

  

  

   

 

 

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении

произведен опрос

   

(указать место проведения опроса)

    

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

 

1) фамилия, имя, отчество

2) дата рождения

3) место рождения

4) место жительства и (или) регистрации

телефон

5) гражданство

6) образование

7) семейное положение, состав семьи

8) место работы или учебы

9) профессия, должность

10) иные данные о личности опрашиваемого

    

    

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

    

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

    

(каких именно,

кем именно)

   

   

 

По существу несчастного случая, происшедшего “

200

г. с

             

 

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

, могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

     

    

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

             

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

 

заявления

. Содержание заявлений:

  

(поступили, не поступили)

   

   

 

 

     

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен 

   

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

   

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

    

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

    

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк