Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах (форма 8)

 

 

Форма 8

 

(в ред. Приказа Минтруда России

 

от 20.02.2014 N 103н)

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший

    

(дата несчастного случая)

с

  

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей)

    

(профессия (должность) пострадавшего, место работы

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

работодателя – физического лица и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

 

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №

,

утвержденным “

200

г.

 

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

 

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

дней.

Освобожден от работы с “

200

г. по “

200

г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу)               

рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве

руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве
 

руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)

руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

 

руб.,

(сумма строк 4 – 7)  

 

 

 

 

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
 

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае

 

смерти пострадавшего)

         

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту

несчастного случая на производстве

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

 

Работодатель (его представитель)

   

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер

    

(фамилия, инициалы, подпись)

    

(дата)

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк