Справка о сумме заработка и периодах, исключаемых из расчетного периода, для целей расчета социальных пособий (образец)

 

 

Приложение N 1

 

к Приказу Министерства труда

 

и социальной защиты

 

Российской Федерации

 

от 30.04.2013 N 182н

 

 

 

(в ред. приказов Минтруда России

 

от 15.11.2016 N 648н, от 09.01.2017 N 1н)

 

 

Форма

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи

15 февраля 2017 г.

 N

15

1. Данные о страхователе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

Общество с ограниченной ответственностью "Бета"

 

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Московское региональное отделение ФСС России, филиал № 3

 

Регистрационный номер страхователя

 

7720000001

/

 

 

Код подчиненности

78945

; ИНН/КПП

7736046991

/

775001001

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56

 

Телефон (

495

)

1234567

 

2. Данные о застрахованном лице.

Фамилия, имя, отчество

Петрова Ольга Васильевна

 

Паспортные данные:

серия

4587

, номер

123456

, кем и когда выдан

ОВД Тимирязевского района г. Москвы, 22.05.2008

Адрес места жительства

почтовый индекс

123456

государство

Россия

субъект Российской Федерации

 

город

Москва

улица/переулок/проспект

Краснопролетарская

 

дом

5

корпус

2

квартира

22

 

 

СНИЛС

041-6-368-26

 

 

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (1):

с

11 января

20

16

г. по

31 декабря

20

16

г.

с

1 января

20

17

г. по

15 февраля

20

17

г.

с

20

г. по

20

г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (2), или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) (3):

20

16

год

420 000 (Четыреста двадцать тысяч) рублей 00 копеек

 

 

 

(сумма цифрами и прописью)

 

20

17

год

60 000 (Шестьдесят тысяч) рублей 00 копеек

 

 

 

(сумма цифрами и прописью)

 

20

год

 

 

 

(сумма цифрами и прописью)

 

(4)

 

20

год

 

 

 

(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:

20

16

год

всего

14

, в том числе:

 

 

 

(календарных дней)

 

 

с

04.02.2016

по

10.02.2016

 

7

 

период временной нетрудоспособности

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

с

01.04.2016

 по

07.04.2016

 

7

 

период временной нетрудоспособности

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

…;

20

год

всего

, в том числе:

 

 

 

(календарных дней)

 

 

с

по

 

 

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

с

по

 

 

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

…;

20

год

всего

 , в том числе:

 

 

 

(календарных дней)

 

 

с

по

 

 

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

с

по

 

 

 

 

 

 

 

(календарных дней)

 

(наименование периода)

…;

(4)

20

год

всего

 

 

 

(календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

 

Генеральный директор

 

 

 

А.И. Петров

(должность (5))

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

Главный бухгалтер

 

 

 

Ю.В. Серебрякова

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

(при наличии печати)

 

 

_______________________

(1) Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739;2011, № 49, ст. 7057).

(2) За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

(3) Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).

(4) Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

(5) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк