Уведомление о начале клинических испытаний медицинского изделия (рекомендуемая форма)

Рекомендуемая форма уведомления
о начале клинических испытаний медицинского изделия

 

На бланке организации

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

 

Уведомление

о начале клинических испытаний медицинского изделия

 

              В соответствии с пунктом 29 Правил государственной регистрации медицинских изделий, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 1416, уведомляем о начале клинических испытаний медицинского изделия:

 

п/п

Необходимые сведения о медицинском изделии в соответствии с приказом Росздравнадзора от 14.04.2014 № 2525 "Об утверждении порядка ведения реестра выданных разрешений на проведение клинических испытаний медицинского изделия"

Информация о медицинском изделии

1.

Дата и номер разрешения на проведение клинического испытания медицинского изделия

2.

Наименование юридического лица (с указанием адреса места нахождения), на имя которого выдано разрешение на проведение клинического испытания медицинского изделия

3.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)

4.

Номер и дата регистрационного досье

5.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

6.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

7.

Наименование производителя медицинского изделия (с указанием адреса места нахождения)

8.

Место производства медицинского изделия.

9.

Дата начала проведения клинических испытаний медицинского изделия

10.

Наименования и адреса медицинских организаций, в которых проводится клиническое испытание медицинского изделия

 

 

____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица,
имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

"__" _____________ 20__ г.                                                                                  ___________________________

                                                                                                     М.П.                                                             (Подпись)

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк

Похожие бланки

Уведомление о постановке на учет российской организации в налоговом органе (форма 1-3-Учет) word

Форма уведомления, подтверждающего закупку этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции word

Форма уведомления, подтверждающего поставку этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции word

Форма уведомления, подтверждающего перевозку этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции word

Образец формы уведомления о проведении массовых культурно-просветительных, театрально-зрелищных, спортивных и рекламных мероприятий на территории административного округа города Москвы word