Заявка в ФГУ здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" на проведение работ, связанных с организацией санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, технической документации (рекомендуемая форма)

 

Приложение N1 к Порядку, утвержденному Приказом ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201

 

 

     

ЗАЯВКА №

от

в ФГУ здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
на проведение работ, связанных с организацией санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, технической документации

1.

(наименование организации получателя экспертного заключения)

(адрес)

2.

(наименование организации-изготовителя)

(адрес)

3.

(наименование организации-заявителя)

(адрес)

(в лице)

 

просит провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу:

 

(наименование продукции, товара)

 

2. Перечень документов:

2.1.

(нормативная или техническая документация на продукцию, товар, технические условия,

технологические инструкции, состав продукции, документы, подтверждающие безопасность продукции, товара,

доверенность на получение СЭЗ)

 

2.2. Образцы               продукции              для              проведения              лабораторных              исследований              представлены
 

(количество/вес):

2.3.

(область применения продукции, товара)

 

3. Таможенное оформление:

(субъект РФ) Московская область

4. Заявитель обязуется:

выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации;

оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации;

обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу.

Руководитель предприятия

  

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявка принята

"

"

20

г.,

зарегистрирована в журнале под №

Код ОКП

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк