Заявление индивидуального предпринимателя в ФСС России о регистрации в качестве страхователя в связи с заключением гражданско-правового договора (образец)

Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 575н

Форма

10 октября 2014 г.

(число, месяц (прописью), год)

В  Филиал № 36 Московского регионального отделения ФСС России

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе 1

1.

Михалков

 

Сергей

 

Сергеевич

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

2. Адрес

119602

 

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Академика Анохина

28

2

115

(город, область, иной
населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон (с указанием кода)  8 (499) 123-45-56

 

Адрес электронной почты  mihalkov@mail.ru

 

3. Документ, удостоверяющий личность:

 

Наименование документа  паспорт гражданина РФ

 

серия

4610

номер

102525

 

кем и когда выдан  Отделением по району Тропарево-Никулино ОУФМС России по г. Москве 29.06.2010

 

дата и место рождения  17 апреля 1971 г. р., г. Москва

 

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

Инспекция ФНС России № 34 по г. Москве

 

4.2. Регистрационный номер  011176477

 

4.3. Дата государственной регистрации  04.03.2009 г.

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа 

 

5.2. Наименование органа, выдавшего документ 

 

5.3. Номер документа 

 

5.4. Дата выдачи документа 

(число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа 

(число, месяц, год или “бессрочно”)

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

15/11

от

06

 

10

20

14

г.

 

 

 

 

 

(число и месяц)

 

 

 

 

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

06

 

10

 

2015

г.

(число,              месяц,              год)


8. Основной вид деятельности  Розничная торговля продовольственными товарами

 

Код по ОКВЭД  52.20

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

127299

 

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Большая Академическая

3

 

 

(город, область, иной
населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)  8 (499) 123-45-56

 

10. Код по ОКДП  5200000

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

Инспекции ФНС России № 34 по г. Москве

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН  773468880855

(идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации  40817810338172704842

(номер счета)

в  АКБ "Банк Москвы"

(наименование кредитной организации)

БИК  044525219

 

13. Регистрационный номер страхователя 2 

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний в связи с

V

заключением гражданско-правового

 

договора с физическим лицом/

 

изменением места жительства 3

 

 

 

вручить/

V

направить 4 первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.

Подпись заявителя 

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк