Заявление индивидуального предпринимателя в ФСС России о регистрации в качестве страхователя в связи с заключением трудового договора (образец)

 

Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – физических лиц, заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 574н

Форма

     

10 октября 2016 г.

(Число, месяц (прописью), год)

 

    

В

Филиал № 36 Московского регионального отделения ФСС России

    

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя физического лица

Сведения о заявителе*

1.

Михалков

 

Сергей

 

Сергеевич

  

(Фамилия)

 

(Имя)

 

(Отчество)

2. Адрес

119602

 

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Академика Анохина

28

2

15

 (Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

 

Телефон (с указанием кода)

8 (499) 123-45-56

Адрес электронной почты 

mihalkov@mail.ru

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа 

паспорт гражданина РФ

 

серия

4610

номер

102525

 

кем и когда выдан

Отделением по району Тропарево-Никулино ОУФМС России по г. Москве 29.06.2010

дата и место рождения

17 апреля 1971 г., г. Москва

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

Инспекция ФНС России № 34 по г. Москве

   

 

4.2. Регистрационный номер 

306503414500045

4.3. Дата государственной регистрации

04.03.2009 г.

    

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа 

-

5.2. Наименование органа, выдавшего документ 

-

 

5.3. Номер документа

-

5.4. Дата выдачи документа 

-

     

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа 

-

      

(Число, месяц, год или "бессрочно")

 

6. Номер и дата заключения трудового договора №

1015

от

06

 

октября

20

16

г.

   

  

   

(Число и месяц)

   

  

  

7. Срок действия трудового договора**: с

 

по

 

   

(Число, месяц, год)

   

(Число, месяц, год)

 

на неопределенный срок

(неопределенный срок)

 

8. Основной вид деятельности 

Розничная торговля продуктами питания

Код по ОКВЭД 

52.11

    

(Указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

127299

 

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Большая Академическая

3

 

 

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

 

Телефон (с указанием кода)

8 (499) 123-45-56

10. Код по ОКДП

5200000

11. Состоит на налоговом учете в

Инспекции ФНС России № 34 по г. Москве

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

773468880855

   

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации 

40817810338172704842

в

АКБ "Банк Москвы"

 

(Наименование банка)

БИК

044525219

 

13. Дата получения средств на оплату труда

10

каждого месяца.

   

(число)

   

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда
 

социального страхования Российской Федерации и 

х

вручить/

 

Направить*** первый

экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя 

 

________________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

*** Нужное отметить.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк