Заявление на проведение гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг (рекомендуемая форма) (г. Москва)

 

Приложение 4

Утверждено приказом Центра

госсанэпиднадзора в г. Москве

от 06.05.2000 N 77

Форма

бланка заявления на проведение гигиенической оценки хозяйственной и

иной деятельности, работ, услуг

     

Главному врачу

Центра госсанэпиднадзора

в

  

наименование территории

Фамилия И.О.

      

Зарегистрировано в реестре

"

"

 

г.   

N

 

   

подпись регистратора, Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести гигиеническую оценку хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

юридический адрес

фактический адрес

банковские реквизиты (ИНН)

номер телефона, факса

объект

    

наименование (тип) объекта

адрес объекта

    

административный округ, адрес объекта

вид деятельности (работ, услуг):

Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно-гигиеническими условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека.

Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе проведения гигиенической оценки.

К заявлению прилагаются копии документов:

1.

2.

3.

4.

   

Примечания

   

  

   

   

   

    

Ф.И.О., должность руководителя

   

подпись

    

    

МП

   

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк

Похожие бланки

Заявление о продлении срока действия разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства, направленному в филиал, представительство или дочернюю организацию иностранной коммерческой организации, зарегистрированной на территории государства – члена Всемирной торговой организации, для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации word

Заявление-анкета для постановки на учет (перерегистрации) организации, оформляющей приглашения на въезд иностранных граждан в РФ (г. Москва) word

Заявление о постановке на учет в налоговом органе налогоплательщика при выполнении соглашения о разделе продукции (форма 9-СРПЗ) word

Форма заявления о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов word

Заявление принятии недвижимого имущества вновь во владение, пользование и распоряжение (г. Москва) word