Заявление на проведение гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг (рекомендуемая форма) (г. Москва)

 

Приложение 4

Утверждено приказом Центра

госсанэпиднадзора в г. Москве

от 06.05.2000 N 77

Форма

бланка заявления на проведение гигиенической оценки хозяйственной и

иной деятельности, работ, услуг

     

Главному врачу

Центра госсанэпиднадзора

в

  

наименование территории

Фамилия И.О.

      

Зарегистрировано в реестре

"

"

 

г.   

N

 

   

подпись регистратора, Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести гигиеническую оценку хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

юридический адрес

фактический адрес

банковские реквизиты (ИНН)

номер телефона, факса

объект

    

наименование (тип) объекта

адрес объекта

    

административный округ, адрес объекта

вид деятельности (работ, услуг):

Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно-гигиеническими условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для человека.

Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе проведения гигиенической оценки.

К заявлению прилагаются копии документов:

1.

2.

3.

4.

   

Примечания

   

  

   

   

   

    

Ф.И.О., должность руководителя

   

подпись

    

    

МП

   

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк