Заявление о предоставлении лицензии для юридического лица (рекомендуемая форма) (г. Москва)

 

Приложение 1

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. № 555

Регистрационный номер

   

от

    

   

(заполняется лицензирующим органом)

   

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

* На обособленное подразделение, лицензия №

   

, предоставленная

     

(регистрационный)

     

(наименование лицензирующего органа)

  

срок действия с

по

    

* осуществляемой в части:

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозки

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения

Заявитель

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование*

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

1.

2.

3.

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

   

  

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

     

9

Государственный регистрационный номер

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

   

  

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

     

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

  

   

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

    

13

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

 

 

Код подразделения

 

Адрес налоговой инспекции

 

 

 

     

14

Контактный телефон, факс

15

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице

,

   

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании

,

   

(документ, подтверждающий полномочия)

 

просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).

200

г.

Руководитель

     

организации-заявителя

    

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк