Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 

Приложение N 1

 

к приказу Росздравнадзора

 

от 15.02.2012 N 547-Пр/12

 

 

 

(в ред. Приказа Росздравнадзора

 

от 16.08.2012 N 614-Пр/12)

 

Регистрационный номер:

 

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

 

Выдан

 

 

 

(орган, выдавший документ)

 

 

Дата выдачи

 

 

 

Бланк: серия

N

 

 

Адрес

 

 

 

 

 

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

 

Выдан

 

 

 

(орган, выдавший документ)

 

 

Дата выдачи

 

 

 

Бланк: серия

N

 

 

 

 

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

 

 

* Организация оптовой торговли лекарственными

 

средствами для медицинского применения

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении

 

 

* Оптовая торговля лекарственными средствами для

 

 

медицинского применения.

 

 

 

* Хранение лекарственных средств для медицинского

 

 

применения.

 

фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для

 

 

* Перевозка лекарственных средств для медицинского

 

 

применения.

 

медицинского применения

 

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти государственной академии наук:

 

 

 

 

 

* Аптека готовых лекарственных форм

 

 

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Розничная торговля лекарственными препаратами для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Аптека производственная

 

 

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

* Хранение лекарственных средств для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Перевозка лекарственных средств для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Розничная торговля лекарственными препаратами для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Изготовление лекарственных препаратов для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Аптека производственная с правом изготовления

 

 

 

асептических лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

* Хранение лекарственных средств для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Перевозка лекарственных средств для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Розничная торговля лекарственными препаратами для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Изготовление лекарственных препаратов для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Аптечный пункт

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

 

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

 

* Розничная торговля лекарственными препаратами для

 

 

 

медицинского применения.

 

 

 

 

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Аптечный киоск

 

 

 

 

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

 

 

 

 

 

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского

 

 

 

применения.

 

 

 

 

* Розничная торговля лекарственными препаратами для

 

 

 

медицинского применения.

10

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

 

Реквизиты документов:

 

 

 

 

 

11

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

 

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

 

 

 

 

(дата и N санитарно-эпидемиологического заключения,
N бланка заключения)

 

 

 

 

12

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13

Информирование по вопросам лицензирования
(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

14

Форма получения лицензии

 

 

* На бумажном носителе лично.

 

 

 

* На бумажном носителе направить заказным
 

 

 

почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

 

 

 

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012

 

 

года).

* Нужное указать.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 

20

г.

 

 

 

 

 

 

 

М.П.

(подпись)

 

Приложение

 

к заявлению о предоставлении

 

лицензии на осуществление

 

фармацевтической деятельности


Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

 

(наименование соискателя лицензии)

 

 

представил в лицензирующий орган

 

(наименование лицензирующего органа)

 

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности

N
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление *

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке *

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии **

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)**

6

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *

7

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке **

8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения *

9

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением *

10

Доверенность

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

 

Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:

 

(Ф.И.О., должность, подпись)

 

(Ф.И.О., должность, подпись)

 

Дата

(реквизиты доверенности)

 

Входящий N

М.П.

 

Количество листов

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк