Заявление о расторжении брака (на основании решения суда о расторжении брака) (форма 10)

 

Форма № 10

Заявление принято

"

"

 

г.

регистрационный №

подпись должностного лица,
принявшего заявление

  

  

  

  

 

В отдел ЗАГСа 

от

 

фамилия, имя, отчество

 

 и

 

фамилия, имя, отчество

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(на основании решения суда о расторжении брака)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании решения суда о расторжении брака 

наименование суда

от "

"

 

г.

 

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.

он

она

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

"

"

 

г.

"

"

 

г.

 

3.

Место рождения 

4.

Гражданство

5.

Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из супругов)

6.

Место жительства

7.

Документ, удостоверяющий личность

 

 

 

 

 

 

 

наименование документа

 

 

наименование документа

 

 

 

серия

 

серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

наименование органа,
выдавшего документ

 

 

наименование органа,
выдавшего документ

 

 

 

"

"

 

г. 

"

"

 

г. 

 

 

 

 

8.

Реквизиты записи акта о заключении

запись акта о заключении брака

 

брака

от "

"

 

г. 

 

 

 

 

 

 

наименование органа ЗАГСа

Просим (прошу) присвоить фамилии*:

ему

ей

 

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).

 

 

 

он

 

она

подписи лиц, расторгающих брак

 

"

"

 

г.

 

* Заполняется в отношении заявителя

________________________

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк