Заявление о регистрации российской организации в ФСС России по месту нахождения обособленного подразделения (образец)

 

Приложение № 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей – юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений, утвержденному Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 576н

Форма

   

10 октября 2014 г.

    

(число) (месяц (прописью)) (год)

 

 

 

 

В

Филиал № 11 ГУ – Московского регионального отделения ФСС России

    

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Сведения о юридическом лице

 

1. 

Общество с ограниченной ответственностью "Бета"

  

(Полное наименование юридического лица)

2. 

ООО "Бета"

   

(Сокращенное наименование юридического лица)

 

3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный в учредительных документах:

117525

 

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

 

г. Москва

ул. Сумская

8

 

 

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира/
офис)

 

Адрес электронной почты 

beta@mail.ru

4. Сведения о государственной регистрации:

Инспекция ФНС России № 1 по г. Москве

(Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

1236547890123

дата государственной регистрации 

04.03.2009 г.

5. Организационно-правовая форма 

Общество с ограниченной ответственностью

Код по КОПФ 

65

   

(Классификатор организационно-правовых форм)

6. Форма собственности 

частная

Код по ОКФС 

16

    

(Общероссийский классификатор форм собственности)

7. Основной вид деятельности 

Розничная торговля продовольственными товарами

Код по ОКВЭД 

52.11

    

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

 

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

-

Код ОКВЭД

-

-

Код ОКВЭД

-

-

Код ОКВЭД

-

-

Код ОКВЭД

-

-

Код ОКВЭД

-

-

Код ОКВЭД

-

 

9. Код по ОКПО 

16035711

    

(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

10. Состоит на налоговом учете в 

Инспекция ФНС России № 1 по г. Москве

     

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

Код налогового органа 

7701

ИНН

7736046991

    

(Индивидуальный номер налогоплательщика)

КПП

775001001

    

(Код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет 

30232810200000000003

в

АКБ "Банк Москвы"

   

(Наименование банка)

БИК

044525957

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

Филиале № 27 ГУ Московского регионального отделения ФСС России

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер* 

7720000001

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации по месту нахождения обособленного подразделения и вручить/направить** первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения об обособленном подразделении

1. 

Мытищинский филиал ООО "Бета"

    

(Наименование обособленного подразделения)

 

2. Адрес места нахождения:

119602

 

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

 

г. Мытищи

ул. Юбилейная

5

 

 

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира/
офис)

 

Адрес электронной почты 

 

3. Основной вид деятельности 

Розничная торговля продовольственными товарами

Код по ОКВЭД 

52.11

    

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

4. Код по ОКПО 

16035711

   

(Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

5. Юридическое лицо состоит на налоговом учете по месту нахождения обособленного 

подразделения в

Инспекция ФНС России по г. Мытищи Московской области

     

(Наименование налогового органа)

Код налогового органа 

5029

КПП

502943001

    

(Код причины постановки на учет)

6. Расчетный (текущий) счет 

40702810938170107084

   

(Указывается номер счета)

в

Дополнительный офис "Мытищинский" АКБ "Внешпромбанк"

  

(Наименование банка)

БИК

044525455

 

7. Дата получения средств на оплату труда:

5

каждого месяца.

    

(Число)

    

8. Расширенный регистрационный номер страхователя***

 

 

 

 

Руководитель

   

  

Петров Александр Иванович

  

(Подпись)

   

(Фамилия, имя, отчество)

М.П.

Телефон (с указанием кода)

8 (495) 123 45 67

  

Главный (старший) бухгалтер

  

  

Серебрякова Юлия Васильевна

      

(Подпись)

  

(Фамилия, имя, отчество)

  

Телефон (с указанием кода)

8 (495) 123 45 67

    

Руководитель
обособленного подразделения

   

  

Уваров Кирилл Васильевич

   

(Подпись)

  

(Фамилия, имя, отчество)

М.П.

Телефон (с указанием кода)

8 (495) 123-45-56

 

Главный (старший) бухгалтер обособленного подразделения

  

  

Юдина Светлана Владимировна

   

(Подпись)

   

(Фамилия, имя, отчество)

 

Телефон (с указанием кода)

8 (495) 123-45-57

 

 

 

_________________

* При подаче заявления иностранной организацией для ее регистрации в качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения в случае, если иностранная организация уже зарегистрирована в качестве страхователя по месту нахождения одного из своих обособленных подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о ее первоначальной регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Нужное отметить.

*** Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места нахождения обособленного подразделения.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк