Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

 

Приложение 3

 

к Административному регламенту

 

предоставления Фондом социального

 

страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по регистрации и снятию

 

с регистрационного учета лиц, добровольно

 

вступивших в правоотношения по обязательному

 

социальному страхованию на случай временной

 

нетрудоспособности и в связи с материнством,

 

утвержденному приказом Министерства труда

 

и социальной защиты Российской Федерации

 

от 25 февраля 2014 г. 108н

 

 

 

(в ред. Приказа Минтруда России

 

от 29.04.2016 204н)

 

 

 

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета
в территориальном органе Фонда социального страхования
Российской Федерации лица, добровольно вступившего
в правоотношения по обязательному социальному
страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

Прошу снять с регистрационного учета

 

 

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

Адрес

(почтовый индекс)

(субъект Российской Федерации)

 

(город, область, иной населенный пункт)

(улица/переулок/проспект)

(дом)

(корпус)

(квартира)

 

Регистрационный номер страхователя

 

 

 

Прошу

вручить/

направить (нужное отметить) копию решения о снятии с

регистрационного учета.

 

 

Подпись заявителя

 

 

Дата

 

 

(число, месяц (прописью), год)

 

 

 

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк