Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (форма 23-ПФР)

 

Приложение N 3

 

к постановлению Правления ПФР

 

от 22 декабря 2015 г. N 511п

 

 

Форма 23-ПФР

 

 

Руководителю

 

 

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

 

Плательщик страховых взносов

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации

(нужное
отметить знаком
"V")

 

страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

 

страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

 

по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации

 

штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

 

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наимено­вание показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его террито­риальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его террито­риальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на
накопи­тельную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федераль­ного закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федераль­ного закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обяза­тельное медицин­ское страхо­вание работаю­щего населения, поступаю­щие от платель­щиков

на обяза­тельное медицин­ское страхо­вание работаю­щего населения, ранее зачисляв­шиеся в бюд­жеты терри­ториальных фондов обяза­тельного меди­цинского страхо­вания (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

Х

Х

Пени

Х

Х

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N

в банке

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

КПП

корреспондентский счет

 

БИК

ОКТМО

 

N лицевого счета *

 

 

 

 

 

 

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)) **

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер ***

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

 

 

(дата)

 

 

 

 

 

Место печати плательщика страховых взносов ***

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых

взносов

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

 

 

 

_______________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк