Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (форма 23дсо-ПФР)

 

Приложение N 3

 

к постановлению Правления ПФР

 

от 22 декабря 2015 г. N 512п

 

 

Форма 23дсо-ПФР

 

 

Руководителю

 

 

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.)

 

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

 

регистрационный номер
в территориальном органе ПФР

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)

,

в соответствии со

статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Нужное
отметить
знаком
"V"

 

 

статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"

просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Сумма

Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

N

в банке

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

КПП

корреспондентский счет

 

БИК

ОКТМО

N лицевого счета *

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер**

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

  

 

(дата)

 

                

Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***

Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение

 

 

_______________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.

** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

*** Печать ставится при ее наличии.

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк