Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (форма 24-ФСС РФ)

 

 

Приложение N 4

 

к приказу Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 17.11.2016 N 457

 

Форма 24-ФСС РФ

 

 

Руководителю

 

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

 

Заявление
о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер
в территориальном органе страховщика

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне взысканных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов  (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N

в банке

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

КПП

корреспондентский счет

 

БИК

ОКТМО

 

N лицевого счета *

КБК

 

(наименование финансового органа)

 

 

 

 

 

(должность руководителя организации (обособленного подразделения) **

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер ***

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

 

 

(дата)

 

 

 

Место печати (при наличии)
страхователя

 

 

Законный или уполномоченный представитель страхователя

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

 

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

 

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

 

 

 

 

_______________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк