Заявление о выдаче паспорта нового поколения

 

Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации

(форма)

Дело №

Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций

место для фотографии

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ
ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия

 

 

  

  

  

Имя

2. Пол

 

М

Ж

  

   

   

   

  

Отчество

3. Дата рождения

4. Место рождения

  

  

   

  

   

5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Да

Нет

   

  

  

  

  

Фамилия

 

 

  

  

  

Имя

Пол

 

М

Ж

  

   

   

   

  

Отчество

Дата смены

Место
смены

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на "

" л.

6. Адрес места жительства

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Дата регистрации

 

  

  

  

   

7. Адрес

места пребывания

фактического проживания

 

  

   

  

   

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

8. Телефон

9. Адрес электронной
почты (по желанию)

10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)

  

  

   

  

   

 

Да

Нет

 

  

  

  

  

Организация

Год

12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)

 

  

   

  

   

 

Да

Нет

  

   

  

  

  

Организация

Год

13. Имею заграничный паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший паспорт

 

Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы,
номер войсковой части

Адрес организации,
войсковой части

поступления

увольнения

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на "

" л.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
 

ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

Подпись заявителя

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения паспорта нового поколения

Подпись заявителя

 

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт нового поколения

Серия

Номер

Дата оформления

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк