Заявление о выдаче патента для осуществления трудовой деятельности

 

ЦВЕТНОЕ ФОТО

Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 08.12.2014 № 639

(30 Х 40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

 

(наименование территориального органа ФМС России)

 

 

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:

 

Имя:

 

Отчество:

(при наличии)

 

Сведения об изменении Ф.И.О.:

(с указанием причины и даты изменения)

 

 

Гражданство (подданство):

(или государство постоянного

(преимущественного) проживания)

 

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

 

 

Пол:

М

Ж

     

(число)

(месяц)

(год)

  

  

  

  

  

 

Адрес постоянного проживания:

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

(вид)

 

серия

дата выдачи

  

  

  

    

(число)

 (месяц) 

(год)

 

кем выдан:

 

Номер миграционной карты:

Дата выдачи

 

 

    

(число)

 (месяц) 

(год)

 

Адрес постановки на учет по месту пребывания:

 

 

 

Срок постановки на учет по месту пребывания:

с

 

 

по

 

 

  

(число)

 (месяц) 

(год)

(число)

 (месяц) 

(год)

 

ИНН (при наличии):

дата выдачи

  

 

   

(число)

 (месяц) 

(год)

 

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и

основ законодательства Российской Федерации:              (вид)

 

серия

дата выдачи

  

  

   

(число)

  (месяц)  

(год)

 

Трудовая деятельность планируется у:

(нужное отметить

х

или

v

):

 

юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

 

физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется
 

осуществление трудовой деятельности:

 

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до

 

 

   

(число)

 (месяц) 

(год)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

Патент выдан:

(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

 

Патент: серия

 

Бланк патента: серия

 

Срок действия:

с

 

 

по

 

 

   

(число)

 (месяц) 

(год)

(число)

 (месяц) 

(год)

 

Контактный телефон:

 

Заявление подается:

(нужное              отметить

х

или

v

):

 

лично

через лицо, выступающее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации в качестве представителя
иностранного гражданина

через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

   

   

(подпись заявителя)

   

(дата)

 

Дата приема документов:

 

 

регистр. №:

   

(число)

 (месяц) 

(год)

   

   

Документы принял:

   

   

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)

  

(подпись)

Решение об оформлении патента принял:

 

  

 

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении патента)

 

(подпись)

 

(дата)

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк