Заявление о выдаче, продление, переоформление удостоверение допуска (о выдаче карточки допуска)

 

Приложение № 1
к Административному регламенту
(пункты 11, 13.1, 81)

(в ред. Приказа Минтранса России
от 09.07.2014 № 181)

Форма

Регистрационный №

   

Начальнику Управления

  

  

  

государственного автодорожного

от "

"

2010 г.

      

надзора по

ЗАЯВЛЕНИЕ

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

(ИНН, ОГРН, ЕГРЮЛ – для юридического лица, ЕГРИП – для индивидуального предпринимателя)

просит

  

(выдать, продлить, переоформить удостоверение допуска; выдать карточку допуска)

 

 

на

перевозки

автомобильным транспортом

  

(коммерческие, некоммерческие)

     

(пассажиров, грузов)

     

 

 

в международном сообщении на срок

Местонахождение заявителя: 

    

(индекс, юридический адрес)

(индекс, почтовый адрес)

 

Сведения о транспортных средствах:

Тип транспортного средства

Марка и модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак транспортного средства

Государственный регистрационный знак прицепа или полуприцепа

Дата изготовления транспортного средства

 

Сведения об ответственных специалистах:

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

 

Телефон:

Факс:

Электронный адрес:

Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

   

   

   

(подпись)

   

(Ф.И.О.)

 

"

"

20

г.

М.П.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк