Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов (образец формы 22-ФСС РФ)

Приложение № 4
к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 4 декабря 2013 г. № 712н

Форма 22-ФСС РФ

Руководителю Филиала № 20 Московского регионального отделения ФСС России Сорокиной С.В.

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов  Общество с ограниченной ответственностью "Гамма"              ,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

7720058102

,

код подчиненности

77201

,

ИНН

7714345896

,

КПП

771401001

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

127083, Москва, ул. Мишина, д. 56

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" просит произвести:

V

зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов

(нужное
отметить
знаком "V")

 

 

 

межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Страховые взносы

10 000

Пени

Штрафы

 

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Страховые взносы

Пени

8500

Штрафы

1500

 

Уточнение наименования платежа* 

 

 

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов (отделения Фонда социального страхования Российской Федерации), в котором плательщик страховых взносов состоит на регистрационном учете**

ИНН администратора доходов бюджета**

КПП администратора доходов бюджета**

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации плательщика страховых взносов**

ИНН органа Федерального казначейства**

КПП органа Федерального казначейства **

Наименование банка**

БИК**

Расчетный счет**

Код бюджетной классификации**

Код ОКАТО**

 

Генеральный директор

 

 

 

А.И. Петров

 

8 (495) 674-81-95

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))***

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер****

 

 

Ю.В. Серебрякова

 

8 (495) 674-81-96

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

от  19 мая 2014 г.             

(дата)

Место печати плательщика страховых взносов

Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов 

 

 

 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов 

 

 

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк