Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (форма 22-ФСС РФ)

 

Приложение N 2

 

к приказу Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 17.11.2016 N 457

 

 

Форма 22-ФСС РФ

 

 

Руководителю

 

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

 

 

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер
в территориальном органе страховщика

,

код подчиненности

,

ИНН

,

КПП

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)

(нужное
отметить
знаком "V")

межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

в счет уплаты:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

Пени

Штрафы

 

Уточнение наименования платежа *

 

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете **

ИНН администратора доходов бюджета **

КПП администратора доходов бюджета **

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя **

ИНН органа Федерального казначейства **

КПП органа Федерального казначейства **

Наименование банка **

БИК **

Расчетный счет **

Код бюджетной классификации **

Код ОКТМО **

 

 

 

 

 

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер ****

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

 

 

(дата)

 

 

 

 

Место печати (при наличии) страхователя

 

 

 

Законный или уполномоченный представитель страхователя

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

 

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

 

 

 

 

_______________________

* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк