Заявление об отмене государственной регистрации медицинского изделия

 

Приложение № 5

к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по предоставлению государственной услуги по государственной регистрации медицинских изделий, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14.10.2013 № 737н

форма

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

Заявление
об отмене государственной регистрации медицинского изделия

(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))

просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

(дата государственной регистрации медицинского изделия и его регистрационный номер)

в связи с

(указывается причина)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

              ,

"

"

20

г.  

   

  

  

  

   

  

  

М.П.

(Подпись)

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк