Заявление организации в ФСС России на возмещение расходов по страховому обеспечению

 

 

Приложение

 

к письму ФСС России

 

от 07.12.2016 N 02-09-11/04-03-27029

 

 

 

Руководителю

Филиала № 11 ГУ – Московского

 

регионального отделения ФСС РФ Усовой Л.В.

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

 

 

 

 

Заявление
о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения

 

Страхователь

Общество с ограниченной ответственностью "Бета"

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

7742413194

,

код подчиненности

77011

,

ИНН

7736046991

,

КПП

775001001

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56

,

в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на выплату страхового обеспечения в сумме
 

24 260,20 руб.(Двадцать четыре тысячи двести шестьдесят рублей 20 копеек)

 

.

 

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N

30232810200000000003

в банке

АКБ "Траст"

 

 

 

(полное наименование банка)

 

ИНН

7762192395

КПП

776201001

кор/счет

30101810600000000957

 

БИК

044525957

ОКТМО

45375000

N лицевого счета *

 

 

 

(наименованиефинансовогооргана)

 

 

Генеральный директор

 

 

 

А.И. Петров

 

8 (495) 674-81-95

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер ***

 

 

Ю.В. Серебрякова

 

8 (495) 674-81-96

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

Место печати (при наличии) страхователя

Законный или уполномоченный представитель страхователя

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя:

 

 

Документ, подтверждающий полномочия представителястрахователя:

 

 

 

 

 

Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения (приложение 1 к заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения), и Расшифровка расходов на цели обязательного социального страхования и расходов, осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета (приложение 2 к заявлению о выделении необходимых средств на выплату страхового обеспечения), страхователем представлены.

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

 

 

_______________________

* Заполняется организацией, имеющей лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк