Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ |
А.И. Петров |
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) |
" | 14 | " | мая | 20 | 14 | г. |
М.П.
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая 12 мая 2014 г., 12.10
по московскому времени
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
три часа
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
Общество с ограниченной ответственностью "Бета", 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56,
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
продажа товаров, код ОКВЭД 52.11
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения торговый отдел
3. Организация, направившая работника ...
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
директор по персоналу Семенова В.В., инженер по охране труда Коротков В.В.,
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
бухгалтер Юдина С.В.
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Любушкина Ольга Константиновна
пол (мужской, женский) женский
дата рождения 10 марта 1975 г.
профессиональный статус служащий
профессия (должность) кассир
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 20 лет 6 месяцев ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 3 года
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 11 мая 2011 г.
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
8 мая 2014 г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с " | | " | | 200 | | г. по " | | " | | 200 | | г. |
не проводилась
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с " | | " | | 200 | | г. по " | | " | | 200 | | г. |
сведения о проведении обучения по охране труда не сохранились
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай помещение
торгового зала магазина ООО "Бета", скользкий пол в торговом зале
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю отсутствует
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда <*>
аттестация рабочих мест по условиям труда проведена в 2013 году, индивидуальный номер
рабочего места 17, класс условий труда – 2
7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) <*>
ЗАО "Гамма", ИНН 7714345896
<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.
8. Обстоятельства несчастного случая
кассир Любушкина О.К. сдала выручку от продажи продукции (товаров) старшему кассиру и
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
возвращалась на свое рабочее место, при входе в торговый зал она поскользнулась, упала на пол и
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
сильно ударилась локтем об пол,
установленные в ходе расследования)
непосредственно перед тем, как Любушкина О.К. упала, пол в торговом зале вымыла уборщица
8.1. Вид происшествия падение
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья диагноз – ушиб локтевого сустава, травма относится
к степени легких повреждений здоровья (медицинское заключение ГКБ № 11 г. Москвы № 125 от 12.05.2014)
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
нет
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая продавец Краснова Н.И., г. Москва, ул. Азовская, д. 35, тел. 125-
14-15, грузчик Павлов П.Д., г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 125, тел. 123-45-67
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая скользкий пол в торговом зале, неосторожность Любушкиной О.К.
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
...
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
...
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
1. Проведение внепланового инструктажа по охране труда и проверки знаний требований охраны труда для всех работников организации.
2. Приобретение табличек с надписью "Осторожно, скользкий пол" и установка их уборщиками в помещениях организации (в т. ч. в коридорах) после каждой влажной уборки пола.
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая | | | Семенова В.В. |
| (подписи) | | (фамилии, инициалы) |
| | | Коротков В.В. |
| | | Юдина С.В. |
| | | |