Акт о несчастном случае на производстве (образец)

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

М.П.

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 12 мая 2014 г., 12.10

по московскому времени

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

три часа

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Общество с ограниченной ответственностью "Бета", 127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56,

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

продажа товаров, код ОКВЭД 52.11

принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; фамилия, инициалы работодателя –

физического лица)

Наименование структурного подразделения торговый отдел

3. Организация, направившая работника  ...

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

директор по персоналу Семенова В.В., инженер по охране труда Коротков В.В.,

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

бухгалтер Юдина С.В.

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество                              Любушкина Ольга Константиновна

пол (мужской, женский)                              женский

дата рождения                                            10 марта 1975 г.

профессиональный статус                              служащий

профессия (должность)                              кассир

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                20 лет 6 месяцев              ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                3 года             

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж                                                                        11 мая 2011 г.

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
 

                                                                                                  8 мая 2014 г.

(число, месяц, год)

не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
 

сведения о проведении обучения по охране труда не сохранились

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                          не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай  помещение

торгового зала магазина ООО "Бета", скользкий пол в торговом зале

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю                отсутствует

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда <*>

аттестация рабочих мест по условиям труда проведена в 2013 году, индивидуальный номер

рабочего места 17, класс условий труда – 2

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) <*>

ЗАО "Гамма", ИНН 7714345896

<*> Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.

8. Обстоятельства несчастного случая

кассир Любушкина О.К. сдала выручку от продажи продукции (товаров) старшему кассиру и

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

возвращалась на свое рабочее место, при входе в торговый зал она поскользнулась, упала на пол и

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

сильно ударилась локтем об пол,

установленные в ходе расследования)

непосредственно перед тем, как Любушкина О.К. упала, пол в торговом зале вымыла уборщица

8.1. Вид происшествия                                                          падение

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья  диагноз – ушиб локтевого сустава, травма относится

к степени легких повреждений здоровья (медицинское заключение ГКБ № 11 г. Москвы № 125 от 12.05.2014)

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

              нет

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая  продавец Краснова Н.И., г. Москва, ул. Азовская, д. 35, тел. 125-

14-15, грузчик Павлов П.Д., г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 125, тел. 123-45-67

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая  скользкий пол в торговом зале, неосторожность Любушкиной О.К.

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

...

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

...

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

1. Проведение внепланового инструктажа по охране труда и проверки знаний требований охраны труда для всех работников организации.

2. Приобретение табличек с надписью "Осторожно, скользкий пол" и установка их уборщиками в помещениях организации (в т. ч. в коридорах) после каждой влажной уборки пола.