Листок нетрудоспособности (образец). Заполнение работодателем при назначении пособия по временной нетрудоспособности

Редакция 1 от 16.02.2022

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

З

О

О

О

 

Б

Е

Т

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Основное

v

 

По
совместительству

 

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

(место работы наименование организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

П

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

О

Регистрационный номер №

3

...

...

...

...

1

5

7

4

2

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код подчиненности

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

Л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Н

ИНН нетрудоспособного:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СНИЛС

1

2

3

-

4

5

6

-

7

8

9

-

1

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я

 

 

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Печать

 

 

 

 

Т

Условия исчисления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Акт формы Н-1 от

 

 

-

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

работодателя

 

 

 

С

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Я

Дата начала работы

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Р

Страховой стаж:

5

 

лет

6

 

мес.

 

в т. ч. нестраховые периоды:

 

 

лет

 

 

мес.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Б

Причитается пособие за период: с

1

6

.

1

2

.

2

...

2

...

по

2

3

.

1

2

.

2

...

2

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

О

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т

Средний заработок для исчисления пособия:

1

6

...

5

...

...

р.

...

...

к.

 

Средний дневной

2

1

9

8

 

 

р.

6

3

к.

 

 

 

 

О

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

заработок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Д

Сумма пособия:

 

за счет

 

 

 

 

 

 

 

5

2

7

6

 

 

__

7

...

к.

 

за счет средств

 

8

7

9

4

р.

5

...

к.

 

 

 

 

А

 

 

 

 

 

 

 

средств

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фонда
социального

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т

 

 

 

 

 

 

 

работодателя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

страхования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Российской Федерации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Л

ИТОГО начислено

 

1

4

...

7

1

 

р.

2

...

к.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Е

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М

 

Фамилия и инициалы руководителя:

П

Е

Т

Р

О

В

 

А

И

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фамилия и инициалы гл. бухгалтера:

С

Е

Р

Е

Б

Р

Я

К

О

В

А

 

Ю

В

 

 

 

 

 

 

Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее