Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (форма 6)

…

“

…

”

…

200

…

г.

(место составления протокола)

Опрос начат              в

…

час.

…

мин.

Опрос окончен в

…

час.

…

мин.

приказом

…

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

…

от “

…

”

…

200

…

г. №

…

,

организации)

…

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении

…

произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

…

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество

…

2) дата рождения

…

3) место рождения

…

4) место жительства и (или) регистрации

…

телефон

…

5) гражданство

…

6) образование

…

7) семейное положение, состав семьи

…

8) место работы или учебы

…

9) профессия, должность

…

10) иные данные о личности опрашиваемого

…

…

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе

…

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

…

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

…

…

…

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств

…

(каких именно,

…

кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего “

…

”

…

200

…

г. с

…

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

…

, могу показать следующее:

…

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

…

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц

…

…

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления

…

. Содержание заявлений:

…

(поступили, не поступили)

…

…

…

…

…

…

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

…

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

…

С настоящим протоколом ознакомлен 

…

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

…

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

…

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

…

…

…

…

Протокол составлен

…

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)