Форма 7
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
“ | … | ” | … | 200 | … | г. с | … |
| | | | | | | (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего) |
… | “ | … | ” | … | 200 | … | г. |
(место составления протокола) | | | | | | | |
Осмотр начат в | … | час. | … | мин. |
Осмотр окончен в | … | час. | … | мин. |
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на производстве,
образованной приказом | … |
| (фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо |
… | от “ | … | ” | … | 200 | … | г. № | … | , |
наименование организации) | | | | | | | | | |
… |
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос) |
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в | … |
| (наименование организации и ее |
… |
структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая) |
с | … |
| (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего) |
Осмотр проводился в присутствии | … |
| (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, |
… |
участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо |
… |
пострадавшего, адвокат и др.) |
… |
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
… |
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение |
… |
существа изменений) |
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования),
где произошел несчастный случай | … |
| (точное указание рабочего места, тип (марка), |
… |
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) |
… |
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
2) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и
других предметов, которыми была нанесена травма | … |
… |
(указать конкретно их наличие и состояние) |
|
3) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности | … |
| (блокировок, средств |
… |
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений /занулений/, изоляции проводов и т.д.) |
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший |
… |
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие) |
… |
нормативным требованиям) |
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние |
… |
… |
… |
7) состояние освещенности и температуры | … |
| (наличие приборов освещения и обогрева |
… |
помещений и их состояние) |
… |
8) | … |
… |
… |
В ходе осмотра проводилась | … |
| (фотосъемка, видеозапись и т.п.) |
С места происшествия изъяты | … |
| (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов) |
К протоколу осмотра прилагаются | … |
| (схема места происшествия, фотографии и т.п.) |
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц |
… |
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) |
заявления | … | . Содержание заявлений: | … |
| (поступили, не поступили) | | |
… |
… |
… |
… |
… |
… |
| … |
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) |
… |
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия) |
С настоящим протоколом ознакомлены | … |
| (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата) |
Протокол прочитан вслух | … |
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата) |
Замечания к протоколу | … |
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) |
Протокол составлен | … |
| (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата) |
_____________________
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется.
