| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту |
| предоставления Пенсионным фондом |
| Российской Федерации и его территориальными |
| органами государственной услуги по |
| рассмотрению заявления о |
| распоряжении средствами (частью |
| средств) материнского (семейного) капитала,
утв. Постановлением Правления ПФ РФ
от 24.06.2019 N 364п |
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
|
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) |
… |
1. Статус |
|
| (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное) |
2. Дата рождения |
|
| (число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата) |
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | 046-353-876-58 |
4. Серия и номер сертификата | серия МК-1 № 0086274 |
5. Сертификат выдан | Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области |
| (кем и когда выдан) |
6. Документ, удостоверяющий личность | паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%, |
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) |
7. Адрес места жительства | 119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35, 8-926-748-12-47 |
… |
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон) |
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
14.07.2016 |
(число, месяц, год) |
9. Сведения о представителе |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
– |
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) |
10. Документ, удостоверяющий личность представителя | – |
– |
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя | – |
– |
(наименование, номер документа, кем и когда выдан) |
:
а) | – |
| (указать вид расходов) |
в соответствии с приложением (приложениями) | – | к настоящему заявлению; |
| (номер приложения) | |
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением
: | – |
| (указать вид расходов) |
в соответствии с приложением | – | к настоящему заявлению; |
| (номер приложения) | |
Четыреста пятьдесят три тысячи двадцать шесть рублей |
(сумма прописью) |
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной
: | – |
– |
(указать вид расходов) |
в соответствии с приложением | – | к настоящему заявлению; |
| (номер приложения) | |
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не лишалась | ; |
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся) |
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего
ребенка (детей) | Не совершала | ; |
| указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал) |
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не принималось | ; |
(указать – не принималось (принималось) |
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки, | Не принималось | ; |
| (указать – не принималось (принималось) |
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не принималось | . |
(указать – не принималось (принималось) |
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 <2>, ознакомлен(а).
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>, ознакомлен(а). | |
| (подпись заявителя) |
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>, ознакомлен(а).
Ефремова |
(подпись заявителя) |
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5>, ознакомлен(а). | |
| (подпись заявителя) |
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена
(предупрежден). | Ефремова |
| (подпись заявителя) |
К заявлению прилагаю следующие :
1. | Копия паспорта заявителя |
2. | Копия свидетельства о рождении второго ребенка Ефремова В.С. |
3. | Копия свидетельства о рождении первого ребенка Ефремовой О.С. |
10.06.2020 | | Ефремова |
(дата) | | (подпись заявителя) |
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать
(указать нужное):
V | меня лично | | моего представителя |
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
| на адрес электронной почты | efremova@mail.ru | , |
| | (указать адрес электронной почты) | |
(указать адрес электронной почты)
| на абонентский номер устройства |
подвижной радиотелефонной связи | – | . |
| (указать абонентский номер, кодовое слово <6>) | |
Заявление и документы гражданки (гражданина) | |
зарегистрированы | |
| (регистрационный номер заявления) |
Принял
| | |
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) |
| | |
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы
зарегистрированы | |
| (регистрационный номер заявления) |
Принял | | | | | |
| (дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи) |
_______________________
<1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.
<4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.
<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.
<6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
