Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации и его территориальными
органами государственной услуги по
рассмотрению заявления о
распоряжении средствами (частью
средств) материнского (семейного) капитала , утв. Постановление м Правления ПФ РФ от 24.06.2019 N 364п
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление о распоряже нии средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
…
1. Статус
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
046-353-876-58
4. Серия и номер сертификата
серия МК-1 № 0086274
5. Сертификат выдан
Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%,
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35, 8-926-748-12-47
…
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
14.07.2016
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
–
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
–
–
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
–
–
(наименование, номер документа, кем и когда выдан)
:
а)
–
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением (приложениями)
–
к настоящему заявлению;
(номер приложения)
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением
:
–
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением
–
к настоящему заявлению;
(номер приложения)
Четыреста пятьдесят три тысячи двадцать шесть рублей
(сумма прописью)
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной
:
–
–
(указать вид расходов)
в соответствии с приложением
–
к настоящему заявлению;
(номер приложения)
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не лишалась
;
(указать – не лишалась( ся ) (лишалась( ся )
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям про тив личности в отношении своего
ребенка (детей)
Не совершала
;
указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не принималось
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возник ло право на дополнительные меры
государственной поддержки,
Не принималось
;
(указать – не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
Не принималось
.
(указать – не принималось (принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 <2> , ознакомлен(а).
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3> , ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>, ознакомлен(а).
Ефремова
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5> , ознакомлен(а).
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена
(предупрежден).
Ефремова
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие :
1.
Копия паспорта заявителя
2.
Копия свидетельства о рождении второго ребенка Ефремова В.С.
3.
Копия свидетельства о рождении первого ребенка Ефремовой О.С.
10.06.2020
Ефремова
(дата)
(подпись заявителя)
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать (указать нужное):
V
меня лично
моего представителя
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):
на адрес электронной почты
efremova@mail.ru
,
(указать адрес электронной почты)
(указать адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства
подвижной радиотелефонной связи
–
.
(указать абонентский номер, кодовое слово <6> )
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления)
(подпись специалиста)
(расшифровка подписи)
_______________________ <1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.
<4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.
<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.
<6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
