Заявление гражданина о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации и его территориальными

 

органами государственной услуги по

 

рассмотрению заявления о

 

распоряжении средствами (частью

 

средств) материнского (семейного) капитала,
утв. Постановлением Правления ПФ РФ
от 24.06.2019 N 364п

 

Форма

 

В Пенсионный фонд РФ, отделение по г. Москве и Московской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала

 

Ефремова (Краснова) Нина Игоревна

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

 

1. Статус

мать

 

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)

 

2. Дата рождения

15.07.1979

 

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

 

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

046-353-876-58

 

4. Серия и номер сертификата

серия МК-1 № 0086274

 

5. Сертификат выдан

Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области

 

(кем и когда выдан)

 

6. Документ, удостоверяющий личность

паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%,

%ПВыдан% %ПДата%

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

7. Адрес места жительства

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35, 8-926-748-12-47

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

 

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

 

14.07.2016

(число, месяц, год)

 

9. Сведения о представителе

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

 

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

 

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

 

Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

 

а) улучшение жилищных условий

 

(указать вид расходов)

 

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением (приложениями)

к настоящему заявлению;

 

(номер приложения)

 

 

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением

 

образования ребенком (детьми) расходов:

 

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

 

(номер приложения)

 

 

в) формирование накопительной пенсии <1> в размере

453 026

руб.

00

коп.

 

Четыреста пятьдесят три тысячи двадцать шесть рублей

(сумма прописью)

 

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной

адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:

(указать вид расходов)

 

в размере

руб.

коп.

 

(сумма прописью)

 

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

 

(номер приложения)

 

 

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

 

Не лишалась

;

(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)

 

             

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего

 

ребенка (детей)

Не совершала

;

 

указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал)

 

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
 

Не принималось

;

(указать – не принималось (принималось)

 

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры

 

государственной поддержки,

Не принималось

;

 

(указать – не принималось (принималось)

 

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
 

Не принималось

.

(указать – не принималось (принималось)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007 г. N 862 <2>, ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926 <3>, ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н <4>, ознакомлен(а).

 

Ефремова

(подпись заявителя)

 

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 30 апреля 2016 г. N 380 <5>, ознакомлен(а).

 

 

(подпись заявителя)

 

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена

(предупрежден).

Ефремова

 

(подпись заявителя)

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

 

1.

Копия паспорта заявителя

2.

Копия свидетельства о рождении второго ребенка Ефремова В.С.

3.

Копия свидетельства о рождении первого ребенка Ефремовой О.С.

 

 

10.06.2020

 

 Ефремова

(дата)

 

(подпись заявителя)

 

 

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать
(указать нужное):

 

V

меня лично

 

моего представителя

 

путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):

 

 

на адрес электронной почты

efremova@mail.ru

,

 

 

(указать адрес электронной почты)

 

(указать адрес электронной почты)

 

на абонентский номер устройства

 

подвижной радиотелефонной связи

.

 

(указать абонентский номер, кодовое слово <6>)

 

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

 

 

(подпись специалиста)

 

Заявление и документы гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

Принял

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

 

 

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление (извещение)

 

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы

гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрированы

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи)

 

_______________________
<1> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 19).

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст. 6374; 2009, N 3, ст. 417; N 50, ст. 6102; 2010, N 49, ст. 6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст. 1559; 2014, N 14, ст. 1627; N 19, ст. 2435; N 44, ст. 6059; 2015, N 6, ст. 960; N 29, ст. 4491; N 38, ст. 5280; 2017, N 11, ст. 1570; N 23, ст. 3326; 2018, N 24, ст. 3521; 2019, N 23, ст. 2932.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6622; 2011, N 47, ст. 6658; 2012, N 18, ст. 2236; 2014, N 29, ст. 4152; 2017, N 11, ст. 1570; 2018, N 3, ст. 549.

<4> Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.

<5> Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст. 2828; 2017, N 11, ст. 1570.

<6> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

 

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее