| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту |
| предоставления Пенсионным фондом |
| Российской Федерации |
| и его территориальными органами |
| государственной услуги по информированию |
| граждан о размере материнского (семейного) |
| капитала (его оставшейся части),
утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 16.05.2019 N 276п |
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление о выдаче справки о размере
материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | 046-353-876-58 |
3. Серия и номер сертификата | серия МК-1 № 0086274 |
4. Сертификат выдан | Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области |
| (кем и когда) |
5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%, |
| (наименование, серия и номер документа, |
|
кем и когда выдан) |
6. Адрес места жительства |
|
| (почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания) |
7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть нужное)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
– |
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания) |
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
– |
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
- |
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
– |
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
– |
10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить
в форме электронного документа | |
11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу выдать ):
в территориальном органе ПФР | |
направить по почте | V | | 119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35 |
| (почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за |
… |
пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами) |
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | |
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный кабинет
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
| V | меня лично | | моего представителя | |
(сделать соответствующую отметку) |
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать соответствующую отметку)
V | на адрес электронной почты | efremova@mail.ru |
| (указать адрес электронной почты) |
| на абонентский номер устройства подвижной | – |
| радиотелефонной связи | (указать абонентский номер, кодовое слово <1>) |
| 25.10.2019 | | Ефремова |
| (дата) | | (подпись заявителя) |
Заявление гражданки (гражданина) | |
зарегистрировано | |
| (регистрационный номер заявления) |
Принял
| | | | |
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста) |
_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
