Заявление гражданина о выдаче справки о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

предоставления Пенсионным фондом

 

Российской Федерации

 

и его территориальными органами

 

государственной услуги по информированию

 

граждан о размере материнского (семейного)

 

капитала (его оставшейся части),
утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 16.05.2019 N 276п

 

Форма

 

В Пенсионный фонд РФ, отделение по г. Москве и Московской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

 

 

Заявление о выдаче справки о размере
материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)

Ефремова (Краснова) Нина Игоревна

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

1. Статус

мать

 

 

 

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

046-353-876-58

 

3. Серия и номер сертификата

серия МК-1 № 0086274

 

4. Сертификат выдан

Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области

 

(кем и когда)

 

5. Документ, удостоверяющий личность

паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%,

 

(наименование, серия и номер документа,

%ПВыдан% %ПДата%

кем и когда выдан)

 

6. Адрес места жительства

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

 

(почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания)

 

телефон

8-926-109-05-85

 

 

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть нужное)
 

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

 

телефон

-

 

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
 

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

-

 

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
 

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

 

10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить (указать нужное):

 

на бумажном носителе

V

 

в форме электронного документа

 

 

11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу выдать (указать нужное):

 

в ПФР

 

 

в территориальном органе ПФР

 

 

направить по почте

V

 

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

 

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за

пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

 

посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

 

 

 

посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный кабинет

застрахованного лица"

 

.

 

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

 

V

меня лично

 

моего представителя

 

(сделать соответствующую отметку)

 

Путем передачи текстовых сообщений:

(сделать соответствующую отметку)

V

на адрес электронной почты

efremova@mail.ru

 

(указать адрес электронной почты)

 

 

на абонентский номер устройства подвижной

 

радиотелефонной связи

(указать абонентский номер, кодовое слово <1>)

 

 

25.10.2019

 

 Ефремова

 

(дата)

 

(подпись заявителя)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

 

.

 

(подпись специалиста)

 

Заявление гражданки (гражданина)

 

 

зарегистрировано

 

 

(регистрационный номер заявления)

 

 

Принял

 

 

 

 

 

(дата приема заявления)

 

(подпись специалиста)

 

(расшифровка подписи специалиста)

 

_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее