Заявление гражданина о выдаче справки о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) (образец)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации

и его территориальными органами

государственной услуги по информированию

граждан о размере материнского (семейного)

капитала (его оставшейся части),
утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 16.05.2019 N 276п

В Пенсионный фонд РФ, отделение по г. Москве и Московской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Ефремова (Краснова) Нина Игоревна

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Статус

мать

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

046-353-876-58

3. Серия и номер сертификата

серия МК-1 № 0086274

4. Сертификат выдан

Отделением Пенсионного фонда РФ по г. Москве и Московской области

(кем и когда)

5. Документ, удостоверяющий личность

паспорт, %ПСерия% № %ПНомер%,

(наименование, серия и номер документа,

%ПВыдан% %ПДата%

кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

(почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания)

…

телефон

8-926-109-05-85

–

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

–

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

–

телефон

-

–

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

-

–

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

–

на бумажном носителе

V

в форме электронного документа

в ПФР

в территориальном органе ПФР

направить по почте

V

119602, г. Москва, ул. Рузская, д. 20, кв. 35

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за

…

пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

застрахованного лица"

.

V

меня лично

моего представителя

(сделать соответствующую отметку)

V

на адрес электронной почты

efremova@mail.ru

(указать адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной

–

радиотелефонной связи

(указать абонентский номер, кодовое слово <1>)

25.10.2019

 Ефремова

(дата)

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

.

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(регистрационный номер заявления)

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи специалиста)