| Приложение N 1 |
| к Административному регламенту |
| предоставления Пенсионным фондом |
| Российской Федерации |
| и его территориальными органами |
| государственной услуги по информированию |
| граждан о размере материнского (семейного) |
| капитала (его оставшейся части) |
Форма
… |
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление о выдаче справки о размере
материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
1. Статус | … |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | … |
3. Серия и номер сертификата | … |
4. Сертификат выдан | … |
| (кем и когда) |
5. Документ, удостоверяющий личность | … |
| (наименование, серия и номер документа, |
… |
кем и когда выдан) |
6. Адрес места жительства | … |
| (почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания) |
7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть нужное)
… |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
… |
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания) |
8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
… |
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
… |
9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
… |
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) |
… |
10. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить (указать нужное):
в форме электронного документа | … |
11. Справку о размере материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу выдать (указать нужное):
в территориальном органе ПФР | … |
направить по почте | … | | … |
| (почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за |
… |
пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами) |
посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | … |
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный кабинет
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:
| … | меня лично | … | моего представителя | |
(сделать соответствующую отметку) |
Путем передачи текстовых сообщений:
(сделать соответствующую отметку)
… | на адрес электронной почты | … |
| (указать адрес электронной почты) |
… | на абонентский номер устройства подвижной | … |
| радиотелефонной связи | (указать абонентский номер, кодовое слово <1>) |
| … | | |
| (дата) | | (подпись заявителя) |
Данные, указанные в заявлении,соответствуют представленным документам | | . |
| (подпись специалиста) |
Заявление гражданки (гражданина) | |
зарегистрировано | |
| (регистрационный номер заявления) |
Принял
| | | | |
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (расшифровка подписи специалиста) |
_______________________
<1> Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.
