Заявление об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину

Редакция 1 от 16.02.2022

Приложение № 1
к Приказу МВД России от 30.07.2020533

ФОРМА 1

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства

Главное управление МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

 

Место для фотографии

Прошу выдать разрешение на работу

 

На срок 2: с

...

1

 

...

6

 

2

...

2

1

по

3

1

 

...

5

 

2

...

2

2

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

Фамилия:

П

А

В

Л

О

В

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(30 × 40 мм)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя:

Н

И

К

О

Л

А

Й

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отчество:

В

А

С

И

Л

Ь

Е

В

И

Ч

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(при их наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.:

Н

Е

 

М

Е

Н

Я

Л

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство):

Т

У

Р

К

М

Е

Н

И

С

Т

А

Н

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)

Место рождения:

Т

У

Р

К

М

Е

Н

И

С

Т

А

Н

 

Г

.

А

Ш

Х

А

Б

А

Д

 

 

 

 

 

 

 

(государство, населенный пункт)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рождения:

...

1

 

...

5

 

1

9

7

...

Пол:

Х

М

 

Ж

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

 

 

 

 

Документ, удостоверяющий личность:

П

А

С

П

О

Р

Т

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование)

Серия

Т

М

 

 

 

 

 

8

9

5

4

5

4

 

 

 

Дата выдачи:

...

5

 

...

5

 

2

...

1

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

Кем выдан:

У

В

Д

 

Г

.

А

Ш

Х

А

Б

А

Д

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН:
(при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата выдачи:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

Предполагаемый адрес постановки на миграционный учет по месту пребывания 1:

Г

.

М

О

С

К

В

А

 

М

Я

С

Н

И

Ц

К

А

Я

 

 

 

 

У

Л

.

 

Д

.

4

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица
 

без гражданства по трудовому
договору:

Б

Е

Т

О

Н

Щ

И

К

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):

О

Б

Щ

Е

С

Т

В

О

 

С

 

 

 

 

 

 

О

Г

Р

А

Н

И

Ч

Е

Н

Н

О

Й

 

О

Т

В

Е

Т

С

Т

В

Е

Н

Н

О

С

Т

Ь

Ю

 

"

Б

Е

Т

А

"

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/
частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)

Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг):

Г

.

М

О

С

К

В

А

 

 

 

 

 

 

 

 

М

Я

С

Н

И

Ц

К

А

Я

 

У

Л

.

 

Д

.

4

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(для физического лица – адрес регистрации по месту жительства)

ИНН:
(при наличии)

7

7

...

1

1

4

5

6

7

8

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные сведения о
работодателе, заказчике работ (услуг):

...

...

9

...

8

5

5

6

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(для юридических лиц номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица,
для филиалов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

или представительств иностранных юридических лиц номер документа, подтверждающего факт
аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

для индивидуальных предпринимателей – номер свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

для частных нотариусов – номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица –
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)

Основной вид экономической деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)

4

1

.

2

...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Контактный телефон:

8

4

9

5

1

2

3

4

5

6

7

 

 

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи разрешения на работу, согласен.

 

 

21.05.2021

(подпись заявителя)

 

(дата)

 

Дата приема документов:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

регистр. №:

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

 

Документы принял: 

 

 

 

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего документы)

 

(подпись)

Сведения о разрешении на работу

Разрешение выдано на срок с

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

(число)

 

(месяц)

 

(год)

 

Разрешение:               серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего решение о выдаче разрешения на работу)

 

(подпись)

 

(дата)

 

Спасибо за Вашу заявку!