Приложение 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 9 сентября 2016 г. № 849п
Форма
В
…
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса (1)
…
– заявление подается застрахованным лицом лично
…
– заявление подается представителем застрахованного лица
( нужное отметить знаком Х)
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
женский
…
( нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
…
…
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица :
…
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
…
…
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица
…
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (2)
…
…
…
…
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации, начиная со следующего календарного года, направлять на финансирование страховой пенсии полную сумму страховых взносов на обязательное пенсионное страхование индивидуальной части тарифа страхового взноса и отказываюсь от финансирования накопительной пенсии за счет страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.
…
…
…
…
…
…
…
…
(дата заполнения заявления)
(подпись застрахованного лица/ представителя застрахованного лица)
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи
_______________________ (1) Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании, расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
(2) Поле " срок действия " заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
