В Департамент социальной защиты населения города Москвы |
от | … | , |
проживающего(ей) | … |
… | , |
паспорт № | … | , выдан | … |
| (когда, кем) |
… |
дата рождения | … | , телефон | … |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить к моей пенсии по | … |
| (вид пенсии) |
доплату в соответствии с Законом города Москвы от 26.01.2005 № 3.
Сообщаю, что я уволен(а) с государственной гражданской службы | … |
| (дата) |
в связи с | … |
… | (причина увольнения по трудовой книжке) |
Пенсию получаю в пенсионном отделе " | … | " ГУ |
№ | … | ГУ-ОПФР по г. Москве и Московской области с | … |
Мне известно, что в случае возвращения на государственную гражданскую службу города Москвы, поступления на муниципальную службу города Москвы или государственную гражданскую службу Российской Федерации выплата доплаты приостанавливается, а при выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации – прекращается.
О наступлении указанных обстоятельств обязуюсь сообщить в УСЗН в течение 5 дней с даты зачисления на службу, а также о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.
В случае переплаты доплаты к пенсии обязуюсь внести переполученную сумму на текущий счет органа социальной защиты.
Доплату прошу перечислять через ОАО "Банк Москвы" | … |
… |
АК Сберегательный банк Российской Федерации (ОАО) | … |
… |
(выплачивать через отделение связи № | … | ). |
К заявлению приложены документы:
1. | … |
| (копия трудовой книжки) |
2. | … |
| (справка о размере денежного содержания) |
3. | … |
| (справка о размере пенсии) |
4. | … |
Дата | … | | Подпись | |
Документы приняты: |
Дата | … | | Подпись | |
Зарегистрировано | … | |
