Приложение
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального
страхования Российской Федерации
государственной услуги по установлению скидки
к страховому тарифу на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.04.2019 N 231
Форма
Руководителю
…
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
…
(полное наименование страхователя)
ИНН
КПП
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации
Дата государственной регистрации
…
…
…
.
Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности
…
…
…
.
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний на
…
год.
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
страхователем расходам на обеспечение по страхованию
Наименование показателя
Код стр.
Сумма (руб. коп.)
Наименование показателя
Код стр.
Сумма (руб. коп.)
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.
1
…
Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.
5
…
За последние три месяца текущего отчетного периода.
…
…
За последние три месяца текущего отчетного периода.
…
…
1 месяц
…
…
1 месяц
…
…
2 месяц
…
…
2 месяц
…
…
3 месяц
…
…
3 месяц
…
…
Не принято к зачету расходов
2
…
Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.
6
…
Получено от территориального органа Фонда
3
…
За последние три месяца текущего отчетного периода.
…
…
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
4
…
1 месяц
…
…
2 месяц
…
…
…
…
…
3 месяц
…
…
…
…
…
Списанная сумма задолженности страхователя
7
…
Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
…
– на личном приеме
…
– с использованием средств почтовой связи
…
– в многофункциональном центре
…
– в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме
посредством ЕПГУ)
…
…
руководитель
подпись
Фамилия Имя Отчество – при наличии
М.П. (при наличии)
Заявление принял
"
"
года
Фамилия Имя Отчество – при наличии
(подпись)
(дата приема заявления)
Штамп территориального органа Фонда
