Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение

 

к Административному регламенту

 

предоставления Фондом социального

 

страхования Российской Федерации

 

государственной услуги по установлению скидки

 

к страховому тарифу на обязательное

 

социальное страхование от несчастных случаев

 

на производстве и профессиональных

 

заболеваний, утвержденному приказом

 

Фонда социального страхования Российской Федерации

 

от 25.04.2019 N 231

 

Форма

 

 

Руководителю

 

 

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

 

 

на

год

 

 

(полное наименование страхователя)

 

ИНН

КПП

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации

/

 

Дата государственной регистрации

 

 

.

 

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности

 

 

.

 

Код по ОКВЭД

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний на

год.

Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.

 

Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным

страхователем расходам на обеспечение по страхованию

 

Наименование показателя

Код стр.

Сумма
(руб. коп.)

Наименование показателя

Код стр.

Сумма
(руб. коп.)

Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.

1

Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.

5

За последние три месяца текущего отчетного периода.

За последние три месяца текущего отчетного периода.

1 месяц

1 месяц

2 месяц

2 месяц

3 месяц

3 месяц

Не принято к зачету расходов

2

Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.

6

Получено от территориального органа Фонда

3

За последние три месяца текущего отчетного периода.

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

4

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Списанная сумма задолженности страхователя

7

 

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):

 

– на личном приеме

– с использованием средств почтовой связи

– в многофункциональном центре

– в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме

 

посредством ЕПГУ)

 

 

 

 

руководитель

 

подпись

 

Фамилия Имя Отчество – при наличии

 

"

"

 

года

 

 

 

(дата)

 

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

Заявление принял

 

 

 

"

 

"

 

 

 

года

Фамилия Имя Отчество – при наличии

 

(подпись)

 

(дата приема заявления)

 

Штамп территориального органа Фонда

 

 

Спасибо за Вашу заявку!
В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее