Заявление организации о зачете сумм излишне уплаченных взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в ФСС России (образец)

Редакция 1 от 16.02.2022

 

Приложение N 2

 

к приказу Фонда социального страхования

 

Российской Федерации

 

от 17.11.2016 N 457

 

 

Форма 22-ФСС РФ

 

 

 

Руководителю (директору) филиала № 20 Московского регионального отделения ФСС России

 

Сорокиной С.В.

 

(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)

 

 

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации

Страхователь

Общество с ограниченной ответственностью "Гамма"

 

 

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

 

регистрационный номер
в территориальном органе страховщика

7720058102

,

код подчиненности

77201

,

ИНН

7714345896

,

КПП

771401001

,

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

127083, г. Москва, ул. Мишина, д. 56

,

в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:

v

зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее - страховые взносы)

(нужное
отметить
знаком "V")

 

межрегиональный зачет сумм страховых взносов

в следующих размерах:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

4 000,00

Пени

1 130,00

Штрафы

в счет уплаты:

Наименование показателя

Сумма (в рублях и копейках)

Страховые взносы

5 130,00

Пени

Штрафы

 

Уточнение наименования платежа*

 

 

Наименование территориального органа страховщика, в котором страхователь состоит на регистрационном учете**

 

ИНН администратора доходов бюджета**

 

КПП администратора доходов бюджета**

 

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту регистрации страхователя**

 

ИНН органа Федерального казначейства**

 

КПП органа Федерального казначейства**

 

Наименование банка**

 

БИК**

 

Расчетный счет**

 

Код бюджетной классификации**

 

Код ОКТМО**

 

 

Генеральный директор

 

 

 

А.И. Петров

 

8 (495) 674-81-95

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)***

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

Главный бухгалтер****

 

 

Ю.В. Серебрякова

 

8 (495) 674-81-96

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(контактный телефон)

 

от

19 мая 2017 г.

 

 

(дата)

 

 

 

 

Место печати (при наличии) страхователя

 

 

 

Законный или уполномоченный представитель страхователя

 

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

(дата)

 

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

 

 

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя

 

 

 

 

_______________________

* Заполняется страхователем в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.

Спасибо за Вашу заявку!
Закрыть

Интернет-бухгалтерия

Скидка -50% на все годовые тарифы

Подробнее

В сервисе «Моё дело» можно работать с подписью ФНС
Подробнее