Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма 4) Гусарова Юлия

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма 4)

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

Форма 4

(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование	…	несчастного случая,
	(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “	…	”	…	200	…	г. в	…	час.	…	мин.

…
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность
…
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа
…
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
…
…
…
…
…

проведено в период с “	…	”	…	200	…	г. по “	…	”	…	200	…	г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

…
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
…
…
…
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
…
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
…
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
…

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество	…
пол (мужской, женский)	…
дата рождения	…
профессиональный статус	…
профессия (должность)	…
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай			…
			(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации		…
		(число полных лет и месяцев)
семейное положение		…
		(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
…
иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж	…
	(число, месяц, год)
…

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай	…
	(число, месяц, год)

Стажировка: с “	…	”	…	200	…	г. по “	…	”	…	200	…	г.

…
(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “	…	”	…	200	…	г. по “	…	”	…	200	…	г.

…
(если не проводилась – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай	…
	(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай	…
…
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
…
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
…
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
…
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
…

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
…	*
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
…	*

4. Обстоятельства несчастного случая

…
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
…
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
…
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
…
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
…
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
…
…
…
…
…

5. Причины, вызвавшие несчастный случай	…
	(указать основную и сопутствующие причины
…
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
…
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
…
…
…
…
…
…

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

…
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,
…
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
…
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
…
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
…
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
…
…

7. Квалификация и учет несчастного случая

…
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
…
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
…
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
…
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением
…
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N73, и указывается наименование организации
…
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
…
несчастный случай)
…

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

…
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
…
…
…
…

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

…
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
…
…
…
…

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая		…
	(подписи)	(фамилии, инициалы)
		…
		…
		…

…
(дата)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции  по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (форма 4)

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Первые 3 дня бесплатно

Все возможности сервиса «Моё дело»