Приложение N 3
к Требованиям к составу и порядку ведения
исполнительной документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте объектов
капитального строительства и требованиям,
предъявляемым к актам освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей инженерно-технического
обеспечения, утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому , технологическому и
атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
…
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)
…
(фамилия, имя, отчество (1), адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
…
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
…
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является (2) – для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
…
фамилия, имя, отчество (1) , паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс – для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
…
(фамилия, имя, отчество (1) адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
…
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
…
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является (3))
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
…
(фамилия, имя, отчество (1) адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,
…
наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,
…
наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является ( 4 ))
АКТ освидетельствования скрытых работ
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля (5)
…
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов
…
в области строительства (3), реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
…
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица (6) ,
…
фамилии, имени, отчества (1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (6))
Представитель лица, осуществляющего строительство
…
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
…
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов
…
в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (7)
…
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
…
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица (8),
…
фамилии, имени, отчества (1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя (8),
…
наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель (4))
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (9)
…
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
…
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,
…
фамилии, имени, отчества (1), адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
…
(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр работ, выполненных
…
(наименование лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы:
…
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации
…
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации,
…
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3. При выполнении работ применены
…
(наименование строительных материалов (изделий),
…
реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность) (10)
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям
…
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных
…
и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля) (10)
5. Даты:
начала работ
"
…
"
…
20
…
г .
окончания работ
"
…
"
…
20
…
г .
6. Работы выполнены в соответствии с
…
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
…
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
7. Разрешается производство последующих работ
…
(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)
Акт составлен в
…
экземплярах .
Приложения:
…
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля (5)
…
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
…
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
…
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации (7)
…
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию (9)
…
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
…
(фамилия, инициалы, подпись)
…
(фамилия, инициалы, подпись)
_______________________ ( 1 ) Указывается при наличии.
( 2 ) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
( 3 ) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
( 4 ) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
( 5 ) В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
( 6 ) В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
( 7 ) В случаях когда авторский надзор осуществляется.
( 8 ) В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
( 9 ) В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
( 10 ) В случае если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.