Заявление о государственной регистрации медицинского изделия

Редакция 1 от 27.11.2023

Скачивание и заполнение бланков доступно сразу после

 

Приложение N 1

 

к Административному регламенту

 

Федеральной службы по надзору в сфере

 

здравоохранения по предоставлению

 

государственной услуги по государственной

 

регистрации медицинских изделий,

 

утвержденному приказом

 

Федеральной службы по надзору

 

в сфере здравоохранения

 

от 6 мая 2019 г. N 3371

 

 

 

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

 

 

Заявление

о государственной регистрации медицинского изделия

 

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению), с указанием товарного знака и иных средств индивидуализации медицинского изделия в случае их нанесения на упаковку медицинского изделия <*>

2.

В отношении разработчика медицинского изделия:

2.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

2.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

2.4

Идентификационный номер налогоплательщика

2.5

Адрес места нахождения юридического лица

2.6

Номера телефонов

2.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

3.

В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:

3.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

3.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

3.4

Идентификационный номер налогоплательщика

3.5

Адрес места нахождения юридического лица

3.6

Номера телефонов

3.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

4.

В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя) медицинского изделия:

4.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

4.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

4.4

Идентификационный номер налогоплательщика

4.5

Адрес места нахождения юридического лица

4.6

Номера телефонов

4.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

5.

В отношении лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение:

5.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица с транслитерацией, или фамилия, имя и отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

5.3

Фирменное наименование юридического лица (при наличии)

5.4

Идентификационный номер налогоплательщика

5.5

Адрес места нахождения юридического лица

5.6

Номера телефонов

5.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя (при наличии)

6.

Место производства медицинского изделия

7.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем)

8.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

9.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

10.

Код Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности

11.

Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия

12.

Способ получения документов и информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия

<*> Нарочно по доверенности

<**> Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

13.

Сведения об оплате государственной пошлины (дата и номер платежного поручения) <***>

 

_______________________

<*> Нужное указать.

<**> Указание принадлежностей, необходимых для применения медицинского

изделия по назначению, возможно в виде приложения к заявлению, заверенному

печатью (при наличии) и подписью руководителя.

<***> Указывается по инициативе заявителя.

 

К заявлению о государственной регистрации медицинского изделия прилагается

опись документов на

листах.

 

,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 

"

"

20

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М.П. (при наличии)

(Подпись)

 

 

 

 

Готовые образцы документов с возможностью редактирования и автозаполнения прямо на сайте

Актуальные формы бланков согласно последним изменениям законодательства

Подсказки и инструкции 
по заполнению, составленные ведущими экспертами

Возможность отправить формы отчётов в ФНС/ФСС/ПФР/Росстат онлайн

Автоматическое заполнение налоговых деклараций и проверка checkXML перед отправкой

Первые 3 дня бесплатно

Вы сразу получите доступ ко всем бланкам. Создавайте и редактируйте любую отчётность.

Имя
E-mail
Телефон
ИНН (юридическое лицо)
Пароль
Нажимая на кнопку, я соглашаюсь с политикой обработки персональных данных.
Спасибо за обращение!
Мы получили вашу заявку.
В ближайшее время наш менеджер свяжется с вами. Удачного дня!

Все возможности сервиса «Моё дело»

Зарегистрироваться

Минута на выставление счёта

Выставляйте счета из сервиса сразу с кнопкой оплаты. Ваши клиенты смогут совершать оплату любым удобным для них способом. Мы всё предусмотрели!

Никто не хочет платить налоги, но…

Мы поможем, по крайней мере, не переплачивать. Сервис сам рассчитает налоги и взносы и предложит вам все возможные варианты снизить налоги.

Сдавайте отчётность не выходя из дома

Сервис автоматически сформирует отчёт, проверит его и отправит онлайн. А узнать, принят ли ваш отчёт, есть ли вопросы от инспектора — можно в любой момент.

Не оставим наедине с бухгалтерией

Не нужно гуглить, задайте свой вопрос экспертам «Моего дела». Мы разберём вашу ситуацию и предложим оптимальное решение в течение суток.

Сверка с ФНС 
в любое время

Проверить, нет ли у вас задолженности по налогам за прошлые периоды, можно прямо из личного кабинета. Для сверки больше не нужно посещать инспекцию.

Не забудьте про сотрудников

Взносы, зарплата и другие выплаты рассчитываются автоматически. Полный пакет необходимых документов для оформления сотрудников формируется в один клик.

Удобная интеграция с банками

Мгновенная выгрузка платёжных поручений для отправки в банк, загрузка выписок из банка в сервис. Теперь движение денежных средств всегда под контролем.

Несём финансовую ответственность

Мы не ошибаемся, но…Для вашего спокойствия наша ответственность застрахована на 100 000 000 рублей!

Интеграция с Моё дело.API

Открытое API позволяет обмениваться данными с любым сервисом, который вы используете.