Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (рекомендуемая форма) (г. Москва)

 

Приложение 2

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 25 декабря 2007 г. № 555

Регистрационный номер

   

от

 

   

(заполняется лицензирующим органом)

   

В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

  

<*> разработка

  

<*> хранение

  

<*> распределение

  

<*> производство

  

<*> перевозка

  

<*> приобретение

   

<*> изготовление

  

<*> отпуск

  

<*> использование

<*> переработка

<*> реализация

<*> уничтожение

Регистрационный №

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

    

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

  

<*> изменением наименования юридического лица;

    

<*> изменением места нахождения юридического лица;

<*>

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
 

     

юридическим лицом;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование*

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1. Адрес:

 

1. Адрес:

 

 

 

 

 

Основание использования:

Основание использования:

 

 

 

 

2.

Вид обособленного
  

Основание изменения:

объекта:

   

 

 

 

          

 

2.

Вид обособленного
  

     

объекта:

     

 

 

    

6

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

8

Данные документа, подтверждающего

Выдан

 

Выдан

 

 

 

 

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

 

Бланк: серия

Бланк: серия

 

 

   

   

9

Государственный регистрационный номер

10

Данные документа

  

Выдан

   

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

    

11

Идентификационный номер налогоплательщика

12

Наименование, код

 

  

 

   

Код подразделения

Код подразделения

 

 

Адрес налоговой 
  

Адрес налоговой
   

инспекции:

   

инспекции:

   

 

 

 

 

  

     

13

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

 

 

  

  

 

14

Контактный телефон

15

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице

,

  

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 

действующего на основании

,

   

(документ, подтверждающий полномочия)

 

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель организации-заявителя

   

   

    

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк