Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение № 2
к Приказу Росздравнадзора
от 15.02.2012 № 547-Пр/12

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный №

лицензии от “

20

г.,

предоставленной 

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №

лицензии от “

20

г.,

предоставленной 

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица

* изменением адреса места нахождения юридического лица

* изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
 

вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

 

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

рган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

Адрес

Адрес

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

Адрес

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

Адрес

Адрес

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(орган, выдавший документ)

Реквизиты документа

11

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

* организация оптовой торговли

лекарственными средствами для медицинского применения

Выполняемые работы, оказываемые услуги,

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

составляющие

* Оптовая торговля лекарственными

фармацевтическую

средствами для медицинского применения.

деятельность в сфере

* Хранение лекарственных средств

обращения

для медицинского применения.

лекарственных средств

* Перевозка лекарственных средств

для медицинского

для медицинского применения.

применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных

форм

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения.

* Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Аптека производственная

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для

медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств

для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения.

* Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных
 

препаратов для медицинского применения.

* Аптека производственная с
 

правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных средств для

медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств

для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения.

* Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных
 

препаратов для медицинского применения.

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения.

* Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления

фармацевтической деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов

для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения.

12

Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты

13

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично.

* На бумажном носителе направить заказным почтовым
 

отправлением с уведомлением о вручении.

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
 

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест
 

осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
 

лицензируемый вид деятельности

* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих)
 

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Номер телефона,
(в случае, если имеется) адрес электронной почты

8

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично.

* На бумажном носителе направить заказным почтовым
 

отправлением с уведомлением о вручении.

* В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года).

9

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах

* организация оптовой торговли лекарственными средствами

мест осуществления

для медицинского применения

лицензируемого вида

деятельности.

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского

применения.

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптека производственная с правом изготовления
 

асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

9.2

Сведения о наличии

Реквизиты документов:

документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления

фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

9.3

Сведения о наличии

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом

высшего или среднего

образовании и сертификатов специалистов:

фармацевтического

образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

9.4

Сведения о наличии

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

санитарно-

эпидемиологического

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

№ бланка заключения)

10

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении

* организация оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

фармацевтической

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского

деятельности в сфере

применения.

обращения лекарственных

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

средств для медицинского

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

применения

Адрес(а) места

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

осуществления

лицензируемого вида

* Аптека готовых лекарственных форм

деятельности, на котором

лицензиат намерен

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

выполнять новые работы

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

(услуги)

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптека производственная с правом изготовления
 

асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

10.2

Сведения о наличии

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом

высшего или среднего

образовании и сертификатов специалистов:

фармацевтического

образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления
 

фармацевтической деятельности:

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для

медицинского применения данные сведения не указываются)

10.4

Сведения о наличии

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

санитарно-

эпидемиологического

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

заключения о соответствии

№ бланка заключения)

помещений,

предназначенных для

выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке (за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

11

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

* организация оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского

применения.

Выполняемые работы,

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

оказываемые услуги,

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

составляющие

фармацевтическую деятельность в сфере

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

обращения лекарственных

* Аптека готовых лекарственных форм

средств для медицинского

применения

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптека производственная с правом изготовления
 

асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12

* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,
 

составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической

* организация оптовой торговли лекарственными средствами

для медицинского применения

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского

применения.

деятельности в сфере

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

обращения лекарственных

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

средств для медицинского

применения

Аптечная организация, подведомственная федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук:

Адрес(а) мест осуществления

* Аптека готовых лекарственных форм

лицензируемого вида

деятельности

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского
 

применения.

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского
 

применения.

* Аптека производственная с правом изготовления
 

асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)