Заявление о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой

 

Приложение N 4

 

к Административному регламенту предоставления Федеральной

 

службой по регулированию алкогольного рынка государственной

 

услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта,

 

алкогольной (за исключением розничной продажи) и

 

спиртосодержащей продукции, лицензированию производства,

 

хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции,

 

произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями

 

(организациями, индивидуальными предпринимателями,

 

крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми

 

таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии

 

сельского хозяйства", утвержденному приказом

 

Росалкогольрегулирования

 

от 12 августа 2019 г. N 199

 

 

Форма

 

 

(дата

номер)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с технической ошибкой

 

Заявитель:

 

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)

 

ОГРН (ОГРНИП)

 

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
 

 

Место нахождения заявителя/место жительства заявителя

 

Телефон заявителя

 

Адрес электронной почты заявителя <70>

 

Просит переоформить лицензию

 

(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)

 

на осуществление

 

(вид деятельности, указанный в лицензии)

 

В связи с

 

 

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

 

Заявитель

 

 

М.П. (при наличии)

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 

 

______________________
<70> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк