Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

 

 

Приложение N 17

 

к Приказу Федеральной службы

 

по надзору в сфере здравоохранения

 

от 03.03.2014 N 1271

 

(в ред. Приказа Росздравнадзора

 

от 18.05.2015 N 3292)

 

 

 

 

В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения

 

 

 

Заявление
о предоставлении дубликата (копии) лицензии
на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию
(за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

 

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 

(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)

 

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

 

(идентификационный номер налогоплательщика)

 

 

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники, выданной

 

(наименование лицензирующего органа)

 

Номер и дата регистрации лицензии 

 

 

(реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии (дата, номер))

 

Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель

 

 

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

М.П.

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк