Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

 

Приложение № 9
к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 03.03.2014 № 1271

Регистрационный номер:

от

  

(заполняется Росздравнадзором)

   

   

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление
о прекращении деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 

медицинской техники №

от "

"

20

г.,

 

предоставленная

      

(наименование лицензирующего органа)

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется).

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан

 

  

(наименование органа, выдавшего документ)

 

Дата выдачи

 

Бланк: серия

 

Адрес

 

  

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

 

   

(наименование органа, выдавшего документ)

 

Дата выдачи

 

Бланк: серия

 

   

9

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11

Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

 

* На бумажном носителе (лично)

 

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

  

* В форме электронного документа

* Нужное указать.

 

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

 

 

"

"

20

г.

   

  

  

  

  

    

  

    

(Подпись)

М.П.

Специалисты интернет-бухгалтерии "Моё дело" собрали обширную базу унифицированных форм бланков и образцы договоров, в том числе и "Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники".

На нашем сайте Вы можете заполнить и скачать бланк "Заявление о прекращении деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники" - для этого нужно всего лишь зарегистрироваться и перейти по ссылке.

Бланк Вы можете заполнить бланк онлайн, после чего распечатать его на принтере или сохранить в готовом виде.

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк