Заявление о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия

 

Приложение N 3

 

к Административному регламенту

 

Федеральной службы по надзору в сфере

 

здравоохранения по предоставлению

 

государственной услуги по государственной

 

регистрации медицинских изделий,

 

утвержденному приказом

 

Федеральной службы по надзору

 

в сфере здравоохранения

 

от 6 мая 2019 г. N 3371

 

 

На бланке организации

В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

 

 

Заявление

о возобновлении государственной регистрации медицинского изделия

 

(наименование заявителя (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица))

 

просит возобновить государственную регистрацию медицинского изделия

 

(наименование медицинского изделия указанием принадлежностей,
необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

(номер регистрационного досье)

 

 

Результаты клинических испытаний медицинского изделия прилагаются.

Приложение: на

л. в 1 экз.

 

,

 

 

К заявлению о возобновлении государственной регистрации медицинского

изделия прилагается опись документов на

листах.

 

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица или
иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

 

 

"

"

20

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

М.П. (при наличии)

(Подпись)

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк