Заявление о выдаче (прекращении действия) копии (дубликата) лицензии на отдельные виды деятельности

 

Приложение N 4

 

к Административному регламенту

 

Федеральной службы по надзору в сфере

 

транспорта предоставления

 

государственной услуги по

 

лицензированию погрузочно-разгрузочной

 

деятельности применительно к опасным

 

грузам на железнодорожном транспорте

 

(пункт 27, 28)

 

 

 

(в ред. Приказа Минтранса России

 

от 21.09.2017 N 367)

 

Дата

 

Регистрационный N

 

(наименование органа лицензирования)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

1. О выдаче копии лицензии

 

3. О прекращении действия лицензии

 

 

 

 

 

 

 

2. О выдаче дубликата лицензии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(нужное отметить)

 

4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии

 

 

 

 

 

5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя

6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица

7. ИНН

8. В случае выдачи дубликата лицензии – реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

 

Приложение на

листах. 

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

 

 

"

"

20

г.

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

 

 

Зарегистрируйтесь бесплатно, чтобы скачать и заполнить бланк