Протокол оценки обеспечения работников средствами индивидуальной защиты (г. Москва)

ПРОТОКОЛ №

…

ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

…

(наименование организации, в которой проводилась оценка, ее адрес)

…

(наименование подразделения организации, рабочего места и его код)

…

(профессия, должность работника, код по ОК 016-94)

…

(дата проведения оценки)

…

(наименование организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки)

…

(наименование СИЗ)

…

Перечень фактически выданных работнику СИЗ

…

(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата)

Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*>

…

(характер травмы,  год, месяц, когда она была получена)

Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*>

…

Предложения по совершенствованию норм на СИЗ

…

…

(должность, фамилия, инициалы и подпись работника, проводившего оценку)

…

(должность, фамилия, инициалы и подпись представителя администрации организации,

…

в которой проводилась оценка)

…

(подпись ответственного лица, печать организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки)

<*> За последние пять лет по отчетным данным.