… |
(наименование СИЗ) |
… |
Перечень фактически выданных работнику СИЗ | |
… |
(наименование СИЗ, ГОСТ, наличие сертификата) |
|
Травмы по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*> | |
… |
(характер травмы, год, месяц, когда она была получена) |
|
Профессиональные заболевания по причине неприменения или отсутствия СИЗ <*> | |
… |
|
Предложения по совершенствованию норм на СИЗ | |
… |
|
|
|
|
… |
(должность, фамилия, инициалы и подпись работника, проводившего оценку) |
… |
(должность, фамилия, инициалы и подпись представителя администрации организации, |
… |
в которой проводилась оценка) |
… |
(подпись ответственного лица, печать организации (или ее подразделения), привлеченной к выполнению оценки) |
|
|
|
|
|
|
| | |
<*> За последние пять лет по отчетным данным. |