Заявка на получение свидетельства (для физического лица) (форма 2) (Московская область)

Форма № 2

Регистрационный

№

…

от

…

Заявитель

…

(Ф.И.О. физического лица)

…

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан)

Проживающий по адресу

…

…

телефон

…

регистрационное свидетельство №

…

от

"

…

"

…

…

г.

в лице

…

(Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать свидетельство об осуществлении

…

…

(наименование вида деятельности)

на территории

…

на срок

…

1.

…

2.

…

3.

…

4.

…

5.

…

6.

…

7.

…

8.

…

9.

…

10.

…

11.

…

12.

…

13.

…

14.

…

15.

…

Итого материалов на

…

листах.

Материалы сданы:

Материалы приняты:

(подпись заявителя)

(Ф.И.О., должность, подпись принявшего)